卫生部印发《病历书写基本规范》
作者：司婷婷
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发布时间：2010/2/5 0:00:00
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人民网北京2月5日电 据卫生部网站消息，卫生部昨天出台《病历书写基本规范》，3月1日起实施。
“规范”要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
卫生部表示，出台“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范（试行）》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”。
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